如何在临床病例讨论会上做现场投票

开口问的问题

你把病例放上去，把病史和影像过一遍，然后问大家一开始会上什么。在一个同时坐着主任医师、住院医和学生的房间里，回答这个问题是要付代价的。一名学员当着要给自己写推荐信的人说错了药名，他学到的是关于这个房间的事，而不是关于这个病例的事。

于是每周作答的都是同样那两个人。其他人点头附和。整场讨论建立在“大家意见一致”的假设上，而你在下一次质控的时候才发现并非如此。

把病例讲到一个决策点，停下。请全场在你说出团队实际怎么做之前，先对处理方案做出选择。三到四个选项，用手机匿名作答，结果一分钟之内出现在你的屏幕上。

做过选择，人们听后面内容的方式就变了。刚刚选定了某个选项的人，是在拿你的讲解核对自己的推理，而不是眼看着它从面前过去。这和大学教学里同伴教学法背后的机制是同一个，搬到临床场景里依然成立。

三种分布，对应三种不同的讨论。

两个都站得住的选项对半分。这个分歧就是你的讨论，而且比你原本计划的那场更好，因为全场刚刚证明了：讲道理的临床医生之间确实存在分歧。请两边各出一个人说说理由。

多数人集中在同一个错误选项上。这是最有用的结果。你面对的不是笼统的“大家不懂”，而是一个具体的、共有的信念，而且你知道是哪一个。直接讲它，而不是照着你准备的那套讲。

八成人答对了。别讲了。把这件事说出来，然后进入下一个决策点。你刚刚省下了这个房间并不需要的十分钟。

一个病例里有好几个岔路口：初步诊断、下一步检查、现在就治还是再等等、什么时候复评。每一个都该是它自己的问题，在它出现的时候问。

把它们攒成一张表放到最后行不通，因为那时候你已经把答案都给出去了。你原本想要的信息，是这个房间在还不知道答案之前怎么想。

建一次投票大约要二十秒，所以一场讨论里安排六到八道题，只是正常的备课量，而不是一个项目。趁病例还在屏幕上，每道题只花全场几秒钟，这也正是这种做法能抓住注意力、而一份长问卷做不到的原因。

这一部分决定了整件事值不值得做。一眼就知道错的选项什么都教不了你：所有人都选对，你测出来的只是自己写烂干扰项的能力。

错误选项应该是临床医生真的会做的那些选择。五年前还是标准方案的那个药。合理但不该排在第一位的那项检查。用在另一个适应证上才对的那个剂量。当其中之一拿到了相当大的票数，你就发现了关于这个房间的一件真事。

三到四个选项是好用的范围。再多，人们就开始猜了，分布也就不再有意义。

“大家跟得上吗？”这是在邀请对方说“跟得上”。“1 到 10 分，如果周一由你来管这个病人，你的信心是几分？”得到的是一个诚实的数字，因为这是人们真的答得上来的、关于自己的问题。

讲解之后平均分低于六，说明这个讲解还没讲完，不管单选题的结果多好看。在一场的开头和结尾问同一道题，你就量到了这一场究竟推动了什么——当有人问起这些教学有没有效果时，这比一张签到表更站得住脚。

答卷不带姓名、不带邮箱、不带账户，所以没有任何东西能把某个答案和某个人连起来。在问第一道题之前，就把这件事告诉全场。

一个怀疑自己的答案可被识别的房间，会开始策略性地作答，而策略性的答案比没有答案更糟，因为它看上去像数据。这一点对你最想听到的那批人最要紧：那些资历最浅的人，而他们的不确定，正是这场讨论存在的理由。

失败的方式通常不是题出得差，而是二维码在大家还在记笔记的时候投出来，停留十五秒，然后在半数人还没解锁手机之前就撤掉了。

让它留在那儿。趁大家扫码的时候，把问题念出来，因为对一个正低头看手机的人来说，从幻灯片上读到和用耳朵听到不是一回事。然后报一下目前收到了多少份——一个知道已经有十二个人作答了的房间，会产出第十三个。